Generelle Fragen zur Zahnversicherung AVB

Hier werden allgemeine Fragen zur Zahnzusatzversicherung gestellt und beantwortet.
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lehoki
Beiträge: 15
Registriert: 10.08.2012, 14:29

Ich hatte über www.fairfekt.de ein Angebot für Inter Z90 ZPro angefragt.

Vielen Dank für die Zusendung der Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Teil I, Rahmenbedingungen 2012 für die Krankheitskostenzusatzversicherung .

Daraus ergeben sich mir einige Fragen.

1. Was heißt „das medizinisch notwendige Maß“?
(2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maß- nahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medi- zinisch notwendige Maß, kann die KV ihre Leis- tungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.
Bedeutet dies, dass beispielsweise statt eines aufwendigen Keramik- oder Goldinlays die Versicherung auf einem Metallinlay bestehen darf?
2. Auf was bezieht sich der Begriff „Tarifanspruch“ (welcher Tarif, in welchem Zusammenhang: GKV, Private Versicherung…?) und was heißt „über die gesetzlichen Leistungen hinaus … besteht“?
(3) Besteht Anspruch auf Leistungen eines gesetzlichen Kostenträgers (z.B. der gesetzlichen Krankenversi- cherung (GKV), der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung), ist die KV nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, für welche über die gesetzlichen Leistungen hinaus ein Tarifanspruch besteht.
3. Was bedeutet in den Zahnzusatzversicherung Teil 2 „angeraten“ oder „geplant“? Wer rät oder plant?
„Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen
- für bei Versicherungsbeginn fehlende und nicht ersetzte Zähne sowie
- für vor Versicherungsbeginn angeratene bzw. geplante oder begonnene Maßnahmen“ Angenommen man schließt eine Zusatzversicherung mit der Absicht ab, dass beim nächsten Zahnarztbesuch, nach ähnlichen Erfahrungen aus vergangenen Tagen, mit einer Zahnbehandlung zu rechnen ist oder es wurde vor Vertragsabschluss eine Füllung gemacht, deren bezüglich ein Arzt nach Vertragsabschluss behauptet, dieser Zahn würde aus medizinischen Gründen durch eine Krone ergänzt werden müssen.
4. Kann – und wenn, wer – man eine begründende bzw. erklärende Auflegung der Entscheidungskriterien zu einer Bewilligung (Bescheid) verlangen?

Viele Grüße

Lehoki
dsteinberger
Administrator
Beiträge: 294
Registriert: 23.04.2012, 13:19

Ich gehe im folgenden näher auf Ihre Fragen ein:
1. Was heißt „das medizinisch notwendige Maß“?
Dazu gibt es folgende rechtliche Definitionn, die auch mit einem Urteil vom
Bundesgerichtshof (BGH, 29.11.1978, VErsR 1979,222) bestätigt wurde:
...wenn es nach den damaligen objektiven medizinischen Befunden und
Erkenntnissen vertretbar war, eine Behandlung als medizinisch notwendig
anzusehen”…, dies auch medizinisch notwendig ist.
Heisst also:

Eine Behandlung ist medizinisch notwendig, wenn....


* sie nach der heutigen zahnärztlichen Kunst und Zahnmedizin durchgeführt wird
* dauerhaft wirtschaftlich ist
* keine Verlangensleistung ist.

Da ein Keramikinlay heutzutage vom überwiegenden Teil der Zahnärzteschaft
schon eher als Standard angesehen wird, kann ein Versicherer nicht
behaupten, eine Metallkrone wäre ausreichend. Jedoch kann beim Preis auf das
notwendige Maß gekürzt werden, wenn die Materialkosten z.B. deutlich höher
sind als ortsüblich.
Beispiel Implantat: Das Honorar ist sowieso immer recht festgelegt durch
die GOZ bei Zahnarztleistungen. Beim Material gibt es aber unterschiedliche
Ausführungen in unterschiedlicher Qualität. Wenn Sie sich also für das
teuerste Material entscheiden, was nur ein geringer Prozentsatz der
Patienten überhaupt erhält, müssten Sie bzw. der Zahnarzt schon sehr gut
argumentieren können, warum dies bei z.B. doppelten Preis nicht einen
deutlichen Vorteil (z.B. doppelte Haltbarkeitsdauer etc. gegenüber einem
Standard-Implantat hat, ansonsten könnte hier gekürzt werden, wie gesagt auf
ortsübliche Preise.
Grundsätzlich kann Ihnen aber die Versicherung nicht vorschreiben, welche
Zahnersatzform Sie zu nehmen haben. Es gilt der medizinische heutige
technische Standard bzw. die heutige ärztliche Kunst wie das Urteil sagt und
die ist weitreichend und zudem auch zukünftig natürlich sich
weiterentwickelnd.
2. Auf was bezieht sich der Begriff „Tarifanspruch“ (welcher Tarif, in
welchem Zusammenhang: GKV, Private Versicherung…?) und was heißt „über die
gesetzlichen Leistungen hinaus … besteht“?
Der Tarifanspruch ergibt sich aus den Tarifbedingungen. Steht in den
Tarifbedingungen z.B. Erstattet werden 90% der erstattungsfähigen
Aufwendungen für Zahnersatz (Kronen, Brücken, Implantate, Inlays) abzüglich
der Leistungen anderer Kostenträger. Heisst dies, dass Sie zunächst die
Leistungen anderer Kostenträger , in Ihrem Fall Ihre Krankenkasse, zunächst
in Anspruch zu nehmen haben. Der Rest bis auf 90% z.B. wird dann
aufgestockt. Kostet ein Inlay also z.B. 600 Euro und die Krankenkasse zahlt
50 Euro (für eine Füllung). So wären die tariflichen Leistungen für ein
Inlay ohne vollständiges GKV-Bonisheft (80% von 600) minus 50 Euro GKV
Leistung = 430 Euro durch die Versicherung. Bei vollständigem Bonusheft
werden laut Tarifbedingungen (90% von 600) - 50 Euro = 490 Euro bezahlt.
Wenn Sie freiwillig auf die GKV Leistung verzichten würden Sie also nicht
einfach mehr von der Zahnversicherung erhalten. Wenn aber die Leistung der
GKV 0 Euro wäre würde der Tarif einfach bis auf den tariflichen Prozentsatz
aufstocken.
Die genauen Tarifbedingungen zu Inter ZPro und Z90 finden Sie anbei.
Zu 3. 3. Was bedeutet in den Zahnzusatzversicherung Teil 2 „angeraten“ oder
„geplant“? Wer rät oder plant?
Angeratene/geplante Zahnbehandlungen sind die Behandlungen, die laut
Patientenakte von Ihrem Zahnarzt vor dem Versicherungsbeginn bereits
angeraten wurde. Ihr Zahnarzt plant bzw. rät an. Bereits fehlende Zähne ohne
Zahnersatz sind bei diesem Tarif nicht versichert. Sollten Sie Zahnlücken
haben, können wir aber andere Tarife empfehlen, die sofern die Behandlung
vom Zahnarzt noch nicht angeraten/geplant wurde noch versicherbar sind.
4. Kann – und wenn, wer – man eine begründende bzw. erklärende Auflegung der Entscheidungskriterien zu einer Bewilligung (Bescheid) verlangen?
Also sofern Sie nur selbst denken, dass eine Zahnbehandlung beim
nächsten Zahnarztbesuch folgen kann, so ist diese Behandlung noch nicht
geplant. Wohl aber in dem Augenblick, wo Ihr Zahnarzt in den Mund guckt.
Natürlich würde, sofern Sie in den Antrag reinschreiben : "Ich habe
Zahnschmerzen und denke dass ich bei meinem Zahnarztbesuch in 2 Wochen eine
Krone brauche" . Die Versicherung diesen Fall erstmal abwarten, bzw. Sie
diesbezüglich nicht versichern.

Doch kann die Versicherung natürlich nach Versicherungsbeginn nur
aktenkundige Angaben prüfen. Heisst also, wenn Sie derzeit nur selbst
denken, dass etwas angeraten werden könnte und bei Ihrem letzten
Zahnarztbesuch wurde Ihnen nicht konkret angeraten, dass ein Zahn kaputt ist
und eine Füllung oder Krone fällig wird, so kann der Versicherer dies auch
später nicht nachweisen.
Sie müssten in so einem Fall also erst die Versicherung abschließen. Nach
Annahme des Antrags kann der Zahnarzt dann soviel anraten wie er möchte,
selbst wenn dies bereits 1 Tag nach Versicherungsbeginn (und Annahme Ihres
Antrags) ist.

Wenn Sie also wissen möchten, was nicht mitversichert wäre, müssen Sie nur
den Zahnarzt anrufen und fragen, was laut Ihrer Patientenakte zum heutigen
Datum als behandlungsbedürftig eigetragen ist. Nur das kann auch die
Versicherung nachher erfahren und verwenden. Alle Einträge nach
Versicherungsbeginn sind versichert.
Bei der Beantwortung weiterer Fragen helfen wir Ihnen gerne.
Fairfekt Versicherungsmakler GmbH (Erstinformation)
(www.fairfekt.de)
Sie erreichen uns montags bis freitags von 09:00 bis 19:00 Uhr
unter der Telefonnummer: 040-2110766-0
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