Hallo zusammen,
ich habe im November 2011 über Fairfekt einen Zahnzusatzversicherung bei der CSS abgeschlossen. Nachdem einige Rechnungen zu Erstattung von Kosten für Prophylaxebehandlungen und Behandlungsrechnungen anstandslos übernommen wurden, habe ich von einigen Monaten einen Heil- und Kostenplan für 4 Kronen und einige Behandlungsrechnungen eingereicht. Daraufhin hat die Versicherung Arztbericht von behandelten Zahnärzten, Röntgenbilder und die Patientenkarteien angefordert, die ihr zukommen habe lassen.
Nun hat mir die CSS mitgeteilt, dass sie vom Versicherungsvertrag zurücktritt und auch die Behandlungsrechnungen noch den HKP nicht übernimmt. Als Grund führt die CSS an, das ich meine Anzeigepflicht zum Vertragsabschluss "mindesten grob verletzt" habe. Die CSS begründet das damit, dass ich die Frage im Antrag, ob zurzeit eine Zahnrophylaxe, Zahnbehandlung, die Anfertigung oder Erneuerung von Zahnersatz, eine Paradontosebehandlung oder eine Kiefer- bzw. Zahnregulierung stattfindet, oder ob solche Maßnahmen beabsichtigt oder angeraten wurden, mit NEIN beantwortet habe. Obwohl aus der Patientenkartei hervorgeht, dass ich über eine Zahnversorgung von 4 wurzelbehandelten Zähnen im Juli 2010 aufgeklärt worden bin und diese Zahnversorgung bis zur Antragstellung nicht durchgeführt wurde.
Nun ist es so, dass mich meine damalige Zahnärztin zwar darauf hingewiesen hatte, das diese wurzelbehandelten Zähne irgendwann überkront werden sollen, eine konkrete Planung dahingehend oder Maßnahmen eine Behandlung zu beginnen wurden von mir nicht unternommen. Ich muss auch zugeben, dass ich daran auch nicht weiter gedacht habe.
Ich gehe davon aus, dass es kaum eine Chance gibt, für die Zähne, die bereits vor Abschluss der Versicherung behandelt wurden die Kosten übernommen werden. Aber gibt es eine Chance für die zum Abschluss gesunden Zähne, für die ich kürzlich einige Behandlungsrechnungen eingereicht habe und für eine Prophylaxerechnung Erstattung zu erhalten? Ich habe gelesen, dass bei grob fahrlässigen Angaben der Rücktritt rechtens ist, aber vielleicht, lässt sich das ja anfechten, da ich als Laie wirklich nicht mit Absicht "falsche" Angaben gemacht habe und daher nur fahrlässig gehandelt habe.
Was wären die nächsten Schritte?
Widerspruch gegen den Rücktritt vom Vertrag? (Welche Begründung?)
Ombudsman einschalten?
Einzugsermächtigung widerrufen und Beiträge zurückfordern? (Die CSS hat gerade nochmal einen Monatbeitrag abgebucht)
Abhaken und eine neue Zahnversicherung finden und dabei in Behandlung befindliche Zähne ausschließen?
Ich bin für jeden Hilfe dankbar!
Beste Grüße,
Peter
CSS: Rücktritt vom Versicherungsvertrag
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dsteinberger
Also: unter http://www.zahn-medizinrecht.de/ finden Sie einen guten Fachanwalt, der bereits mehrere Kunden der CSS erfolgreich in ähnlichen Streitigkeiten vertreten hat. Sofern Sie eine Rechtsschutzversicherung besitzen, so würde ich Ihnen diesen Weg auf jeden Fall nahelegen.
Der Versicherer legt eine angeratene Behandlung natürlich so aus, wenn der Zahnarzt hätte erkennen können, dass eine Behandlung, wenn auch nicht sofort, notwendig sein könnte.
Es lässt sich hier also drüber streiten.
Einige Richter hingegen sagen, dass es dem Laien erst dann Bewusst wird, dass eine BEhandlung konkret angeraten ist, wenn der Zahnarzt diese tatsächlich begonnen und laut angeraten oder gar einen Heil- und Kostenplan erstellt hat.
Dies war bei Ihnen ja offensichtlich nicht der Fall und schon gar nicht war es Ihnen bewusst. Sofern Sie zudem darlegen könnten, dass Ihnen der Umstand, dass eine BEhandlung angeraten sein könnte nicht bewusst war und auch auf Nachfrage nicht bekannt, so könnte man schwer von grober Fahrlässigkeit sprechen, sondern allenfalls von leichter Fahrlässigkeit, welche nach drei Jahren bereits verjährt wäre. Allerdings sind ja auch diese drei Jahre erst im November rum und dem Versicherer ist der Umstand bereits vorher aufgefallen.
Natürlich können Sie über den Weg des www.pkv-ombudsmann.de gehen, doch denke ich eher, dass Sie Chancen mit einem guten Anwalt für Versicherungsrecht hätten.
Der Versicherer legt eine angeratene Behandlung natürlich so aus, wenn der Zahnarzt hätte erkennen können, dass eine Behandlung, wenn auch nicht sofort, notwendig sein könnte.
Es lässt sich hier also drüber streiten.
Einige Richter hingegen sagen, dass es dem Laien erst dann Bewusst wird, dass eine BEhandlung konkret angeraten ist, wenn der Zahnarzt diese tatsächlich begonnen und laut angeraten oder gar einen Heil- und Kostenplan erstellt hat.
Dies war bei Ihnen ja offensichtlich nicht der Fall und schon gar nicht war es Ihnen bewusst. Sofern Sie zudem darlegen könnten, dass Ihnen der Umstand, dass eine BEhandlung angeraten sein könnte nicht bewusst war und auch auf Nachfrage nicht bekannt, so könnte man schwer von grober Fahrlässigkeit sprechen, sondern allenfalls von leichter Fahrlässigkeit, welche nach drei Jahren bereits verjährt wäre. Allerdings sind ja auch diese drei Jahre erst im November rum und dem Versicherer ist der Umstand bereits vorher aufgefallen.
Natürlich können Sie über den Weg des www.pkv-ombudsmann.de gehen, doch denke ich eher, dass Sie Chancen mit einem guten Anwalt für Versicherungsrecht hätten.