Versicherung lehnt die Kostenübernahme für Implantate ab
Ich möchte mir im Unterkiefer zwei Implantate setzen lassen, damit der Zahnarzt mir eine festsitzende Brücke machen kann. Ich habe derzeit eine herausnehmbare Prothese, die mir sehr viel Kummer macht. Wenn ich die länger als eine halbe Stunde drin habe, bekomme ich Schmerzen an den Zähnen, die die Prothese halten. Außerdem kann ich damit nicht essen. Meistens habe ich die Prothese nicht an - was natürlich für den ganzen Kiefer nicht gut ist. Aber ich kann sie leider nicht lange im Mund behalten. Die Lösung wäre eine festsitzende Brücke. Ich habe einen Vertrag bei der D**, der beinhaltet, dass ich 85% der Kosten für Implantate erstattet bekomme. Ich habe den Heil- und Kostenplan bei der D** (ich weiß nicht, ob ich die Versicherung nennen darf) eingereicht und nun lehnen die eine Kostenübernahme ab mit der Begründung, dass das keine medizinisch notwendige Massnahme sei. Das ist telefonisch geschehen, was ich ja schon sehr merkwürdig finde. Die Sachbearbeiterin hat mich mit Fragen ziemlich in die Enge getrieben, z.B. warum ich jetzt unbedingt Implantate bräuchte, ich hätte ja eine herausnehmbare Prothese, vielleicht hätte der Zahnarzt die ja auch nicht richtig gemacht, usw. Ich habe dann gesagt, dass ich am Telefon nun nichts mehr sage und sie mir die Ablehnung per Post zuschicken soll, damit ich drauf reagieren und handeln kann. Ich bin seit 15 Jahren bei dieser Versicherung, habe schon um die 14000 Euro da einbezahlt, ohne dass ich sie nennenswert in Anspruch genommen hätte - außer für Brillen und einmal für einen herausnehmbaren Zahnersatz. Meine ganze Familie und Freunde haben ebenfalls ihre Vericherungen da, weil mein Sohn bis vor zwei jahren ebenfalls für diese Versicherung tätig war - und nun das. Ich bin wütend und enttäuscht und werde mir das auf keinen Fall ohne mich dagegen zu wehren, gefallen lassen. Was ist das beste, was ich jetzt tun kann, ohne gleich einen Rechtsanwalt einzuschalten?
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dsteinberger
Hallo,
Sie können ruhig sagen, um welche VErsicherung es sich handelt, damit helfen Sie anderen Kunden ja ungemein.
Was Sie tun können:
Sofern Sie noch keinen Anwalt einschalten möchten, können Sie den PKV-Ombudsmann anschreiben. Kontaktdaten finden Sie auf:
http://www.pkv-ombudsmann.de/
Dies ist der unabhängige und für Kunden kostenlose Streitschlichter der privaten Krankenversicherer. Schildern Sie dort Ihren Fall und senden Sie alle vorhandenen Unterlagen inkl. der Ablehnungsschreiben bitte dorthin. Sofern der PKV-Ombudsmann sagt, dass aus seiner Sicht ein Anspruch für Sie besteht, so muss bei Kosten bis 5000 Euro der Versicherer sich daran halten. Bei größeren Kosten handelt es sich eher um eine Empfehlung, aber auch hier schreibt Ihnen der Ombudsmann eine Empfehlung an en Versicherer , in der Vergangenheit kam es in solchen Fällen dann trotzdem zu einer gütlichen Einigung. Insbesondere, wenn Sie bereits solange dort versichert sind, sehe ich, sofern Implantate im Tarif versichert sind, keine Handhabe für den Versicherer, die Leistung zu verweigern.
Probieren Sie erst einmal diesen Weg. Falls dies nichts bringt, bräuchten Sie ein Gutachten über die medizinische Notwendigkeit und eben einen Anwalt für Versicherungsrecht. Die meisten Versicherer knicken dann ein. Allerdings, sofern Sie keine Rechtsschutzversicherung haben, besteht die Gefahr, dass Sie bei einer aussergerichtlichen Einigung auf Ihren eigenen Kosten sitzen bleiben.
Sie können ruhig sagen, um welche VErsicherung es sich handelt, damit helfen Sie anderen Kunden ja ungemein.
Was Sie tun können:
Sofern Sie noch keinen Anwalt einschalten möchten, können Sie den PKV-Ombudsmann anschreiben. Kontaktdaten finden Sie auf:
http://www.pkv-ombudsmann.de/
Dies ist der unabhängige und für Kunden kostenlose Streitschlichter der privaten Krankenversicherer. Schildern Sie dort Ihren Fall und senden Sie alle vorhandenen Unterlagen inkl. der Ablehnungsschreiben bitte dorthin. Sofern der PKV-Ombudsmann sagt, dass aus seiner Sicht ein Anspruch für Sie besteht, so muss bei Kosten bis 5000 Euro der Versicherer sich daran halten. Bei größeren Kosten handelt es sich eher um eine Empfehlung, aber auch hier schreibt Ihnen der Ombudsmann eine Empfehlung an en Versicherer , in der Vergangenheit kam es in solchen Fällen dann trotzdem zu einer gütlichen Einigung. Insbesondere, wenn Sie bereits solange dort versichert sind, sehe ich, sofern Implantate im Tarif versichert sind, keine Handhabe für den Versicherer, die Leistung zu verweigern.
Probieren Sie erst einmal diesen Weg. Falls dies nichts bringt, bräuchten Sie ein Gutachten über die medizinische Notwendigkeit und eben einen Anwalt für Versicherungsrecht. Die meisten Versicherer knicken dann ein. Allerdings, sofern Sie keine Rechtsschutzversicherung haben, besteht die Gefahr, dass Sie bei einer aussergerichtlichen Einigung auf Ihren eigenen Kosten sitzen bleiben.
Vielen Dank für Ihre Antwort!
Es handelt sich um die DKV.
Und Danke für den Link! Das wäre sicherlich eine Möglichkeit, einen Ombudsmann einszuschalten, sofern es dann nötig ist. Ich werde erst noch auf die schriftliche Stellungnahme von der DKV warten - die Absage für die Kostenerstattung habe ich ja nur telefonisch von denen bekommen. Dann gehe ich mit diesem Schreiben zu meinem Zahnarzt und bitte ihn, der Versicherung möglichst detailliert die medizinische Notwendigkeit zu beschreiben. Die medizinische Notwendigkeit ist in jedem Fall gegeben. Wobei ich mittlerweile in Erfahrung bringen konnte, dass bei meinem Vertrag angeblich überhaupt keine medizinische Notwendigkeit gegeben sein muss. Ob das wirklich stimmt, weiß ich nicht. Ich habe den Vertrag "KombiMed D85 - 85% inklusive GKV-Leistung für Zahnkronen, Zahnersatz, Implantate, Einlagenfüllungen, dentinadhäsive Füllungen".
Ich habe zwar eine Rechtsschutzversicherung, aber leider bei der DAS - auch ERGO.
Mfg
Es handelt sich um die DKV.
Und Danke für den Link! Das wäre sicherlich eine Möglichkeit, einen Ombudsmann einszuschalten, sofern es dann nötig ist. Ich werde erst noch auf die schriftliche Stellungnahme von der DKV warten - die Absage für die Kostenerstattung habe ich ja nur telefonisch von denen bekommen. Dann gehe ich mit diesem Schreiben zu meinem Zahnarzt und bitte ihn, der Versicherung möglichst detailliert die medizinische Notwendigkeit zu beschreiben. Die medizinische Notwendigkeit ist in jedem Fall gegeben. Wobei ich mittlerweile in Erfahrung bringen konnte, dass bei meinem Vertrag angeblich überhaupt keine medizinische Notwendigkeit gegeben sein muss. Ob das wirklich stimmt, weiß ich nicht. Ich habe den Vertrag "KombiMed D85 - 85% inklusive GKV-Leistung für Zahnkronen, Zahnersatz, Implantate, Einlagenfüllungen, dentinadhäsive Füllungen".
Ich habe zwar eine Rechtsschutzversicherung, aber leider bei der DAS - auch ERGO.
Mfg
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dsteinberger
Also "medizinisch notwendig sein" muss eine Behandlung eigentlich immer in der privaten Krankenversicherung, Verlamgensleistungen oder kosmetische Operationen ohne eine medizinische Notwendigkeit sind nicht erstattungsfähig.
Aber die Rechtsprechung definiert die "medizinische Notwendigjeit" Siehe : http://www.versicherung-online.net/Medi ... erung-330/
Unter dem Gesichtspunkt ist ein Implantat medizinisch notwendig, da heute vollkomemn üblich. Zumindest dann, wenn der herausnehmbare Zahnersatz für Sie nicht mehr funktioniert, wie er funktionieren sollte.
Aber die Rechtsprechung definiert die "medizinische Notwendigjeit" Siehe : http://www.versicherung-online.net/Medi ... erung-330/
Unter dem Gesichtspunkt ist ein Implantat medizinisch notwendig, da heute vollkomemn üblich. Zumindest dann, wenn der herausnehmbare Zahnersatz für Sie nicht mehr funktioniert, wie er funktionieren sollte.