Wann tritt der Versicherungsfall ein?

[dsteinberger]

Hallo,

hierüber lässt sich etwas streiten. Der Versicherungsfall tritt erst mit Beginn der BEhandlung ein. Insofern dann, wenn der Zahnarzt sagt, Sie benötigen Zahnersatz. Die Versicherer könnten den Verlust der Zähne jedoch als Folge der Parodontose sehen und sagen, der Versicherungsfall sei bereits bei Diagnose der Parodontose eingetreten. Ich und auch die meisten Anwälte sehen dies aber nicht so und der Versicherer könnte hier sowieso nur eine LEistung verweigern, wenn die schwere Parodontose bereits vor Abschluss der Versicherung bestanden hat und bereits da absehbar war, dass aufgrunddessen Zähne ersetzt werden müsssen.

Selbst wenn eine BEhandlung in der wartezeit angeraten wurde, ist diese versichert. Insofern brauchen Sie sich keine Gedanken machen. Auch die Tatsache, dass Sie noch in den Jahren der Summenbegrenzung sind ist kein Problem.
Der Zahnarzt kann nach Annahme des Antrags alles anraten und der Versicherungsfall ist dann abgesichert.
Sie müssen nur drauf achten, dass die Behandlung selbst, also der Zahnersatz nur in Höhe der Summenbegrenzungen erstattet wird, wenn die Behandlung innerhalb der ersten Jahre durchgeführt wird. Versichert sind die Zähne jedoch schon.

Es ist also in erster Linie zu klären, ob Sie bereits versichert sind oder erst vorhaben eine Zahnzusatzversicherung abzuschließen. Denn Parodontose ist bei den meisten Versicherungen anzugeben und würde zur Ablehnugn führen. Bei den Tarifen ohne Gesundheitsfragen z.B. R+V Z1U ZV ist die Annahme zwar möglich, aber hier sind meist bereits fehlende Zähne sowieso nicht mitversichert. Des weiteren würde, sofern die Parodontose bereits diagnostiziert wurde und später nach Abschluss der ZZV aufgrund der Parodontose Zähne gezogen werden, der Versicherer in vielen Fällen zumindest versuchen die Ursache der Parodontose z.B. durch bestehende Röntgenaufnahmen nachzuweisen und zu sagen, dass der Ersatz der Zähne bereits klar absehbar war.
In vielen Fällen jedoch würde der Versicherer dem Zahnarzt später einen Fragebogen zusenden und fragen, wann der Zahnersatz konkret angeraten war. wenn der Zahnarzt dann in Ihrem Sinne antwortet und aus fachlicher Sicht argumentiert, dass die Behandlung und auch der konkrete Behandlungsbedarf erst nach Versicherungsbeginn angeraten war, muss der Versicherer leisten.

[dsteinberger]

Sie brauchen sich keine Gedanken machen. Selbst wenn der Zahnersatz im 4. Jahr notwendig wird ist dies versichert. Sie müssen nur darauf achten, dass wenn Sie die Maßnahme direkt im 4 Jahr durchführen, die LEistung entsprechend begrenzt ist.
Die Leistung kann aber problemlos vor Ablauf der Summenbegrenzung angeraten werden, der Teil der Behandlung, der dann nach den 4 Jahren durchgeführt wird muss dann entsprechen auch ohne Begrenzung mit entsprechenden tariflichen Erstattungssätzen bezahlt werden.
Auf jeden Fall sind auch alle 8 fehlenden Zähne versichert, die ersten fehlenden sind vom Versicherer gegen Mehrbeitrag mitversichert, die anderen werden/wurden erst nach Versicherungsbeginn gezogen.

Der Fall ist also ganz klar, alles ist versichert. Die einzige Sache auf die Sie achten müssen, ist dass wenn Sie es innerhalb der ersten 4 Jahre durchführen, hier die Maximalerstattung vorhanden ist, aber die Behandlung an und für sich ist ein versicherter Versicherungsfall.

[dsteinberger]

Hallo ,

also sofern der Versicherer nicht irgendwo bei einem Zahnarzt Anahltspunkte dafür findet, dass zum Zeitpunkt des Abschluss eine BEhandlung bereits konkret abgeraten war, kann der Versicherer nicht viel tun. Aber natürlich kann es sein, dass er trotzdem nicht ohne weiteres leistet.
In dem Fall sollte man sich rechtliche Beistand nehmen, die Chancen liegen meiner Meinung nach in dem Fall bei 100%.
Die Sache mit den Summenbergrenzungen ist bezüglich der Frage, ob ein Versicherer leisten muss irrelevant, er bestimmt allenfalls die Höhe der Leistung in den ersten Jahren, nicht ob geleistet werden muss.
Ist ein Fall versichert und die Behandlung wird nach den Jahren der Summenbegrenzung durchgeführt, muss ohne Begrenzung geleistet werden, würde die BEhandlung z.B. im 4. Jahr durchgeführt werden, muss ebenfalls geleistet werden, aber ebenen innerhalb der Höchstgrenze.
Bezogen auf diesen Fall, ist es natürlich noch relevant, wie die GEsundheitsfragen der Zahnzusatzversicherung damals lauteten. Denn wenn da z.B. nach Zahnarztbesuchen gefragt wurde, wäre das ein Problem.
Wurde nur nach damals angeratenen Behandlgungen und fehlenden, nicht ersetzte Zähnen gefragt, ist auch nur das relevant.

Es bleibt immer die Möglichkeit, sofern man mit der Entscheidung des Versicherers nicht einverstanden ist, den PKV-Ombudsmann einzuschalten.

Aber in diesem beschriebenen Fall kann die Versicherung natürlich immer Probleme machen, Sie sollten sich davon aber nicht einschüchtern lassen. Die Summenbegrenzungen regeln nur die max. Erstattung zum Zeitpunkt der durchgeführten Behandlung, nicht wann diese angeraten wurde.