CSS flexi - Knirschschiene

CSS flexi - Knirschschiene

Beitragvon hacke78 » 28.07.2016, 20:56

Hallo,

ich habe jetzt auch eine Knirscherschiene und bisher bin ich mit der CSS sehr zufrieden gewesen. Nun jedoch weigert sich Advigon mir die Schienentherapie zu zahlen obwohl das im Baustein Zahnbehandlung explizit mit versichert ist "Als Zahnbehandlung gelten..... Schienen- und Aufbissbehelfe"

Der Zahnarzt berechnet die GOZ Nummern 8010 und 8020, also funktionsanalytische und funktionstherapeutische Behandlungen. Auf der Rechnung steht daneben "Registrieren gelenkbezügliche Zentrallage des Unterkiefers und Arbiträre Scharnierachsenbestimmung. Hinzu kommt noch ein extra Laborbeleg für die Herstellung der Schiene (Auslagen gem. §9 GOZ).

Die Advigon weigert sich zu zahlen mit dem Hinweis, dass GOZ Nummern 8000-8100 auch im Zusammenhang mit einer Schienentherapie nicht erstattet werden da die funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Behandlungen im Tarif nicht aufgeführt sind.

Nun jedoch habe ich nach etwas googeln herausgefunden, dass diese Abrechnung bei Schienentherapie durchaus gängig ist und ich frage mich warum die "Schienen- und Aufbissbehelfe" in dem Baustein Zahnersatz als zu 100% erstattungsfähige Leistungen angegeben werden, die dazugehörigen funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Behandlungen jedoch nicht? :? Und warum wird nicht einmal den Praxis-Eigenbeleg (Split Cast Sockel an Modell;Modellmontage in Artikulator;Montage Gegenkiefermodell) erstattet?

Kann mir jemand einen Tip geben wie ich doch noch die Kosten für die Schiene erstattet bekomme?

Vielen Dank
Gruß
hacke78
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Re: CSS flexi - Knirschschiene

Beitragvon mkiedrowski » 22.08.2016, 14:07

Hast Du tatsächlich noch den Uraltarif CSS flexi Zahnbehandlung + CSS flexi Zahnersatz und hast nicht zwischenzeitlich mal umgestellt in einen der neueren Tarife?
Die neuen leisten da tatsächlich nicht.

Zu Anfang hatte die CSS einen FAQ Katalog herausgegeben, indem genau diese GOZ Ziffern 8000-8100 als erstattungsfähig benannt waren.
Mir liegt leider dieser FAQ Katalog nicht mehr vor. Aber du kann mal versuchen einfach so zu tun, als hättest Du ihn noch.

Schreib einen Widerspruch und beziehe dich auf den vo ca. 4-5 Jahren über deinen Makler erhaltenen FAQ-Katalog zu den Tarifen CSS flexi Zahnbehandlung und flexi Zahnersatz, Darin wurde klar und deutlich erwähnt, dass diese Ziffern im Zusammenhang mit einer Schienentherapie erstattungsfähig sind. Der TArif wurde ja sogar damit beworben.
Bei der Beantwortung weiterer Fragen helfen wir Ihnen gerne.
Sie erreichen uns montags bis freitags von 09:00 bis 19:00 Uhr
unter der Telefonnummer: 040-2110766-0
mkiedrowski
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Re: CSS flexi - Knirschschiene

Beitragvon bbouten » 23.09.2016, 00:06

Hallo,
ich habe im März 2011 über einen freien Finanzberater eine ergänzende Zahnzusatzversicherung bei der CSS (jetzt Advigon) abgeschlossen für die Bausteine CSS.flexi Zahnersatz top und CSS.flexi Zahnbehandlung.

Nachdem eingereichte Rechnungen zur Erstattung von Kosten in den letzten Jahren für z.B professionelle Zahnreinigung, Prophylaxebehandlungen, Behandlungsrechnungen, etc. immer zügig und anstandslos übernommen wurden, habe ich bereits vor einigen Monaten im Mai 2016 einen Heil- und Kostenplan für eine Zahnersatzversorgung mit Kronen im Ober-und Unterkiefer eingereicht. Dieser wurde auch bereits vom Gutachter und der gesetzlichen Krankenkasse
genehmigt.
Die CSS Versicherung fordert seit nunmehr fast einem halben Jahr immer wieder zusätzliche Arztberichte, Gutachten und auszufüllende Fragebögen von meinem Zahnarzt, so wie Röntgenbilder und hat letztlich nach mehrmaligem und oft telefonisch erfolglosem Nachfragen mit der Bitte um eine baldige Klärung hinsichtlich der gestellten Leistungsanfrage auch die Patientenkartei angefordert, die mein Zahnarzt der Versicherung auch sofort per Fax zukommen ließ.

Nun hat mir die CSS am Mittwoch den 14.09.2016 auf meinerseits erneute mehrmalige telefonische Nachfragen und fortfahrendes Hinhalten ihrerseits, auf mein Drängen hin sonst mit dem Geschäftsführer sprechen zu wollen, telefonisch mitgeteilt, dass sie eine Kostenübernahme für die geplante Kronenversorgung aufgrund einer in 2007 angefertigten Aufbiss-Schiene und eine dadurch bestehenden Vorvertraglichkeit nicht möglich ist. Ich solle aber die schriftliche Begründung abwarten.

Am Samstag den 17.09.2016 erhielt ich dann die schriftliche Mitteilung hierzu.

Als Grund für die Ablehnung führt die CSS an, dass ein Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung bereits mit der ersten Inanspruchnahme einer ärztlichen Tätigkeit beginnt. Hierzu gehöre nicht nur die unmittelbare Heiltätigkeit sondern bereits die erste ärztliche Untersuchung, die auf ein Erkennen des Leidens abzielt, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige und richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen wird.

Des Weiteren weißen Sie darauf hin, dass bei Vertragsschluss vereinbart wurde, dass dem Versicherungsvertrag die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) zugrunde liegen. Gemäß Paragraf 2 Abs. 1 der AVB bestehe für Versicherungsfälle die vor dem Versicherungsbeginn eingetreten sind kein Versicherungsschutz.

Aus den ihnen vorliegenden Unterlagen gehe hervor, dass der eingereichten Behandlung zugrunde liegende Versicherungsfall bereits vor dem Versicherungsbeginn (01.03.2011) eingetreten sei. Diese ergebe sich aus den Unterlagen von meinem Zahnarzt, wonach bereits 2007 eine Schienentherapie aufgrund von bestehendem Bruxismus erfolgte. Eine Kostenübernahme sei aufgrund einer bestehenden Vorvertraglichkeit somit nicht möglich.

Ich war mit dieser eingetretenen Entscheidung sehr verärgert und konnte das Ganze nicht nachvollziehen. 6 Jahre lang zahle ich nun schon meine Beiträge, die ja bekanntlich bei der CSS auch nicht die günstigsten sind. Meiner Meinung nach waren alle geforderten und für eine erfolgreiche Zusage benötigten Unterlagen vollständig und wie gewünscht vorhanden um einer Kostenübernahme zu zustimmen.

Ich habe in meiner Verzweiflung daraufhin meinen damaligen Finanzberater kontaktiert und ihn gebeten mir trotz der nicht mehr bestehenden Zusammenarbeit den damals durch ihn ausgefüllten Antrag zur Überprüfung zukommen zu lassen und meine eigene Patientenkartei bei meinem Zahnarzt zur eigenen Ansicht und Überprüfung angefordert.

Aus diesen Unterlagen konnte ich zum einen zu meinem Erschrecken erstmals feststellen das in dem Antragsschreiben tatsächlich nach einer Aufbiss-Schiene in den letzten 3 Jahren gefragt wird und diese Frage somit möglicherweise durch den Berater und mein eigenes gutgläubiges Zutun mit Nein beantwortet wurde.

Die genaue Frage lautete:
Findet zurzeit eine Zahnprophylaxe, Zahnbehandlung (z.B Füllungstherapie, Austausch alter Füllungen, etc.), die Anfertigung oder Erneuerung von Zahnersatz, eine Parodontose-Behandlung oder eine Kiefer- bzw. Zahnregulierung statt oder sind solche Maßnahmen beabsichtigt oder angeraten worden?
Die Frage wurde mit Nein beantwortet.

Liegt zurzeit eine Erkrankung des Zahnfleisches, des Kiefers bzw. Kiefergelenks oder eine diagnostizierte Zahnfehlstellung vor? Wurden in den letzten 3 Jahren Parodontose-Behandlungen oder eine Versorgung mit Aufbiss- bzw. Zahnschienen durchgeführt?
Auch diese Frage wurde mit Nein beantwortet.

Über weitere Recherchen über ähnliche Fälle von Urteilen, der genauen Überprüfung des Antragsbogens im Vergleich mit meiner Patientenakte und Rücksprachen mit meinem Zahnarzt wurde deutlich, dass im August 2007 aufgrund von damalig stressbedingtem Zähneknirschen (auch als Bruxismus bezeichnet) eine VK-Schiene angeraten und angefertigt wurde.

Diese Anfertigung fällt meines Erachtens somit jedoch außerhalb des gefragten Zeitrahmens von 3 Jahren. Somit bin ich der Ansicht, dass ich die gestellte Antragsfrage wie oben in kursiv formuliert, mit einem Nein zum Zeitpunkt des Antrags dennoch wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen richtig beantwortet habe. Ich habe die Schiene meines Wissens nach auch nur 2 Monate getragen. Danach waren die Beschwerden nicht mehr vorhanden und somit bestand auch kein weiterer Behandlungsbedarf in den folgenden im Antrag hinterfragten 3 Jahren.

Auch im weiteren Karteikartenverlauf meines Zahnarztes wird keine weitere Schienentherapie oder Kontrolle benannt oder angeraten bis zum Oktober im Jahr 2012. Erst da wurde mir laut Karteikarte eine neue Schiene angeraten und angefertigt.

Lediglich die Überkronung von 2 Zähnen im Oberkiefer im Jahr 2009 sowie die etwas später folgende erneute Befestigung einer dieser Kronen würde ich als eine durch meinen Berater falsch beantwortete und in meinem eigenen Verschulden durch unvollständige Kontrollierung der gemachten Angaben möglicherweise fälschliche Aussage ansehen, die mit einem evtl. Ausschluss dieser beiden Zähne einher gehen könnte. Dies bleibt aber dennoch in soweit fraglich da im Antrag nur nach einer zurzeit bestehende Behandlung bzw. Anfertigung oder Erneuerung von Zahnersatz gefragt wurde, welcher ja Ende 2010 nicht stattgefunden hat.

Besteht somit aufgrund der Karteiangaben von meinem Zahnarzt tatsächlich eine berechtigte Ablehnung aufgrund einer seitens der Versicherung benannten bestehenden Vorvertraglichkeit? Und kann diese Aussage tatsächlich für eine Ablehnung der Kostenfrage geltend gemacht werden?

Besteht eine reale Chance meinerseits diese Entscheidung zu hinterfragen und einen Widerspruch bei der CSS Versicherung einzulegen?

Ich gehe aufgrund meiner bereits 2 wöchigen Recherchen nach Gerichtsurteilen in Verbindung mit Versicherungsfällen mit der scheinbar sehr kritischen CSS davon aus, dass es kaum eine Chance gibt, dass die Kosten von der CSS vollständig übernommen werden. Aber gibt es eine Chance mit einem Widerspruch zumindest die teilweise Kostenübernahme zu erreichen für die geplante Behandlung?

Ich finde nicht das eine Scheinen-Therapie, die in den letzten 3 Jahren vor Vertragsabschluss nicht mehr stattfand und auch nicht weiter zurückgehend hinterfragt oder in der Kartei erwähnt wurde, seitens der Versicherung nachträglich nun als ein begründetes vorvertragliches Geschehen gewertet werden kann.

Ich habe gelesen, dass bei grob fahrlässigen Angaben der Rücktritt seitens der Versicherung möglich ist. Auch dieses ist meiner Ansicht nach aber so nicht geschehen da ich selbst nicht argwillig die Angabe einer Schiene vor 4 Jahren unerwähnt ließ, da diese seitens der Versicherung auch nicht so im bestehenden Antrag hinterfragt wurde. Somit könnte es höchstens als ein leicht fahrlässiges Verhalten gewertet werden, welches soweit ich gelesen habe aber verjährt?

Fragen?
Ist es möglich gegen das Schreiben und die Ablehnung der Kostenübernahme anzugehen?
Was wären sinnvolle nächste Schritte?
Es besteht leider keine Rechtsschutzversicherung. Selber Widerspruch einlegen und mit welcher konkreten Begründung?
Anwalt einschalten auf eigene Kosten sinnvoll?
Besser einen Ombudsmann einschalten?
Beiträge weiter bedienen oder Versicherung besser sofort Kündigen aufgrund nicht bestehender Chancen für einen erfolgreichen Widerruf?
Geplante Behandlung auf eigene Kosten trotzdem beginnen?
Behandlung trotz Widerrufs-Verfahren?
Besteht überhaupt die Möglichkeit nach einer erfolgreich durchgeführten Behandlung noch eine neue Versicherung zu finden die mich dann noch versichert?


Ich bin für jede Hilfe zu einem weiteren Vorgehen in dieser Angelegenheit wirklich sehr dankbar! Viele Grüße
bbouten
 
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Re: CSS flexi - Knirschschiene

Beitragvon mkiedrowski » 03.04.2019, 12:17

Für solche Fälle würde ich empfehlen, sich an an einen Versicherungsberater mit Spezialisierung auf die Private Krankenversicherung zu wenden. Das ist ein Rechtsdienstleister. Man muss dann unter Umständen ein paar Euro für eine Beratung aufwenden, sofern man aber im Recht ist und der Versicherer am Ende zahlen muss, sind auch die Kosten für den Rechtsdiensleister vom Versicherer zu ersetzen.
Empfehlenswert sind die Versicherungsberater (Nicht Makler, nicht Vertreter, also keine Vermittler) von www.expertennetzwerk24.de z.B.
Bei der Beantwortung weiterer Fragen helfen wir Ihnen gerne.
Sie erreichen uns montags bis freitags von 09:00 bis 19:00 Uhr
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mkiedrowski
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